백내장 수술 실손 보험금 기준 마련

그동안 백내장 수술에 관하여 기준이 모호하여 소비자와 보험회사와의 분쟁이나 논란이 많았는데, 이번에 정부에서 그 기준을 마련하였다.

백내장 수술

#1  백내장 수술 실손 보험금 논란의 포인트

그 동안 일부 의료기관들의 수익성을 위하여 소비자들에게 과잉진료, 보험의심 사기행위가 확산되면서 보험사들은 백내장 진단과 관련하여 세극등 현미경 진단결과를 추가하는 등 소비자들에게 지급심사 기준을 강화하여 논란이였다.

해당 논란의 핵심 포인트는 다음과 같다,

치료목적의 경우는 실손보험금을 일반적으로 지급하는게 맞는데, 지금까지 그 기준이 모호하였다.

최근 백내장 수술의 보험금 지급에 관련되어 기준을 마련하였다.

 

논 의 점

1)  과연 소비자가 받은 백내장 수술이 치료의 목적이 맞는지? 아니면 과잉진료나 혹은 시력 개선을 위해 하였는가?

2) 백내장 수술의 경우 수술한 이후에 눈에 삽입되는 렌즈, 대략적으로 500~800만원 정도의 고가의 금액이라고 한다. 해당 렌즈 가격의 편차로 인한 보험금 증가이다.2) 수술 이후 치료비를 청구를 할때, 입원으로 볼 것인지 통원으로 볼 것이냐에 논란이 있었다.

 

#2  백내장 수술 실손 보험금 기준

이런 논란에 대해 정부가 기준점을 마련하였다.금융위원회와 금융감독원은 백내장 실손보험금 지급관련하여 선의의 소비자 불만을 최소화하기 위해서 보건당국과의 협의를 거쳐 백내장 실손보험금 지급기준 정비방안을 마련하였다.백내장 수술 보험금 지급에 관한 핵심은 수술이 필요했느냐 안했느냐에 기준점을 두기로 했는데, 백내장이 없음에도 불구하고 시력 개선의 목적으로 치료를 했느냐와 입원의 필요성 여부를 판단한다는 것이다.

 

수술 필요성의 인정여부

1) 수술일 기준에서 65세 이상 고령자 2) 다초점 렌즈(고가) 말고 건강보험 적용가능한 단초점 렌즈(일반)를 사용한 수술3) 종합병원이나 상급종합병원 등에 시행한 수술에 대해서는 의사가 백내장 진단이 확인되고 보험사기의 가능성이 없다고 판단된다면 추가적인 증빙자료없이 지급이 가능하기로 했다. 즉, 일반 개인안과에서 한 수술은 의심해보겠다는 것이다.-> 그리고 수술의 필요성이 인정받아도 입원으로 처리된다면 실손보험금의 한도가 크게 늘어나기 된다.  백내장의 경우에는 기저질환이나 합병증, 부작용, 타수술의 필요성 등이 증빙된다면 백내장 수술 후 하루만에 퇴원하게 되더라도 입원으로 인정하기로 했다.